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《医宗金鉴》痔疮诊治学术思想探源

来源:南宁医博肛肠医院 时间:2011-08-22 11:10

《医宗金鉴》约成书于1742年,由吴谦主持整理总结清以前的中医学术成就。其中《外科心法要诀》由当时的御医祁宏源编纂。祁宏源为《外科大成》作者祁坤之孙。祁宏源在《外科大成》序中说“今上谕太医院判官吴谦等纂医宗金鉴一书,以源世外科医,钦命纂修。源识简学陋,何所与能,惟悉取先王父大成之意旨而敷扬之耳。”故后世认为《医宗金鉴》之《外科心法要诀》是以《外科大成》为蓝本写成。但是,笔者将《外科心法要诀》痔疮篇经与《外科大成》、《外科正宗》等医籍比对,略有异议,简述如下。

1、关于痔漏的概念

《医宗金鉴》的痔疮篇包括痔与肛漏。开篇即有“此证系肛门生疮,有生于肛门内者,有生于肛门外者。初起成儡,不破者为痔,易治;破溃而出脓血,黄水浸淫,淋漓久不止者为漏,难痊。”

考《外科大成》痔漏篇,已将痔漏清晰分开,沿用赵真子家传的本的“二十四痔”及肛漏的“漏有八”的说法。与《医宗金鉴》有效不同。

再看《外科正宗》有“久则崩溃成漏,新则坠重刺疼,甚者粪从孔出,血从窍流,气血日有所伤,形容渐有所削,若不早治,终能伤人”的说法,与《医宗金鉴》颇为相似。

上溯到金元以前,较为普遍的说法是痔久不愈成漏。如《儒门事亲》有痔“不愈,变为漏”;《兰室秘藏》有“痔疾若破,谓之痔漏”;《东垣十书》有患痔疾若“稍纵嗜欲,腐溃脓血,或逗留淫汁,岁月已深,旁穿窍穴,即变痔漏”;《丹溪心法》有“诸痔久不愈,必至穿穴为漏”;《永类钤方》有“五痔,久不治,则成漏”等。可见《医宗金鉴》痔疮采用通行的说法。

2、关于痔漏的分类

《医宗金鉴》认为痔疮的各种名称均“名因形起”,当时有二十四种分类。但从二十四痔图的名称却与《外科大成》列赵真子家传本的“二十四痔”差别较大,详见表1,也不能说明是沿用的《外科大成》说法。表1元明清不同时期二十四痔比较表

同时,更加强调这种分类临床意义并不大,主要还是按病因病机分类的观点。故在原书中并没有像《外科大成》那样,对二十四痔详细描述。

3、关于痔疮的病因病机

《医宗金鉴》认为痔疮的发病之因“总不外乎醉饱入房,筋脉横解,精气脱泄,热毒乘虚下注;或忧思太过,蕴积热毒,愤郁之气,致生风、湿、燥、热,四气相合而成。”并将临床症状进一步分析,认为“如结肿胀闷成块者,湿盛也;结肿痛如火燎,二便闭者,大肠、小肠热盛也;结肿多痒者,风盛也;肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”

《外科大成》论痔漏的发病机理说“予阅内经惟云:因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔,盖为饱食则伤脾土,脾土伤则不能荣养肺金,肺金失养,则肝木无制,而生心火,侮肺金克脾土,于是可所胜而侮所不胜也,然饱食而成此症者,必有其因,其因惟何,盖因饱食之后,或暴怒,或努力,或枯坐,或酒色妇人或产难,小儿或夜啼等因,致使气血纵横,经络交错,流注肛门而成此痔矣”,其按脏腑五行的说法,盖采用《兰室秘藏》的说法,但并未在《医宗金鉴》中被采用。症状分析“如其肿者湿也,痛者火也,痒者风也,闭结者燥也。”基本相同。

考《兰室秘藏》在论述秦艽苍术汤时有“大肠头成块者,湿也;作大痛者,风也;若大便燥结者,主病兼受火邪,热结不通也。”可见其观点可能源于金元的该种说法。《医宗金鉴》较大的特点是将各种症状综合分析,更加适合临床。特别是“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也”成为现代肛裂分析诊治的主要中医依据。

4、关于痔漏的证候

(1)以肿块为主要症状的痔疮描述为“结肿胀闷成块”、“结肿痛如火燎”、“结肿多痒”、“坚硬”、“顶大蒂小”、“顶小蒂大”,也有“内痔不出”。

(2)以便秘为主要症状的痔疮:描述为“二便闭”、“肛门围绕,折纹破裂,便结”。

(3)以便血为主要症状的痔疮:描述为“血箭痔,生于肛门或里或外,堵塞坠胀,每逢大便用力,则鲜血急流如箭”可在“粪前粪后”;“肠风下血,点滴而出”有“粪前”和“粪后”出血的区别,为酒毒,进一步发展,可出现“唇白,面色萎黄,四肢无力”的气血两虚症状。

(4)以疼痛为主要症状的痔疮:从“俱用止痛如神汤”可知。

(5)勤苦劳役,负重远行,以致气血交错而生痔。

(6)有产后用力太过而生痔。

(7)有久泻、久痢而生痔。

(8)有久患痔而后咳嗽者,取效甚难。

(9)久病咳嗽而后生痔者,多致不救。”

(10)痔已通肠,污从漏孔出。

(11)漏有管。

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